スポーツ&アウトドア , アウトドア , テント,/forksmith1148090.html,イントップテントリッド,9.5,www.ronmom.com,1875円,9.5,Milageto,X ふるさと割 Milageto 9.5 イントップテントリッド X スポーツ&アウトドア , アウトドア , テント,/forksmith1148090.html,イントップテントリッド,9.5,www.ronmom.com,1875円,9.5,Milageto,X 1875円 Milageto 9.5 X 9.5 イントップテントリッド スポーツ&アウトドア アウトドア テント ふるさと割 Milageto 9.5 イントップテントリッド X 1875円 Milageto 9.5 X 9.5 イントップテントリッド スポーツ&アウトドア アウトドア テント

ふるさと割 Milageto 9.5 イントップテントリッド 期間限定で特別価格 X

Milageto 9.5 X 9.5 イントップテントリッド

1875円

Milageto 9.5 X 9.5 イントップテントリッド

商品の説明

説明:

- オックスフォード布製、耐久性、軽量、耐摩耗性。
- 4本のまっすぐな足脚を持つほとんどの標準キャノピーフレームに適しています。また、雨や日除けのためのビーチテントの傘にも使用でき、フレームにカバーを簡単に固定できます。
- 二重線縫い、強力で耐水性、優れた引張強度と引裂強度。
- UV保護、防水。
- アウトドアキャンプ、キャノピー、オーニング、庭、ビーチ、ハイキング、公園、釣り、裏庭、その他のアウトドアアクティビティ用の交換用テントトップカバー。

仕様:

- 素材:オックスフォード布
- サイズ:約2.9x2.9m / 114x114インチ(±1cm)

パッケージに含まれるもの:

1ピーステントトップカバー

注意:

個々のモニターの色調整により、色がわずかに異なる場合があります。
手動測定によるわずかな測定偏差を許可してください。

Milageto 9.5 X 9.5 イントップテントリッド

ブログ内検索

非電気ビデ、便座ビデ、トイレ用シングルノズルアタッチメント付きトイレトイレアタッチメントレディ、高齢者用バスルームアクセサリー(Toilet bidet single nozzle G1/2)タックルボックスは +ラバー 耐摩耗性の釣り道具ボックス 重量:約230g 浸透しにくい ハイキング旅行アウトドアキャンプ用 釣りルアーホルダー 絶妙で信頼性の高いクローズバックル 耐摩耗性 X 2xLure収納ボックス タックルボックスは 1 絶妙で信頼性の高いクローズバックル 高品質のABS素材 素材:ABS 落下防止 丈夫で耐久性があり 多層ブロックで作られています 8.1oz ルアー収納ボックスの内側は ゴム製シーリングストリップ 色:写真のとおり 商品の説明 機能: 釣り道具を保管して整理することができ イントップテントリッド パッケージリスト: 2 アイテムタイプ:ルアー収納ボックス 仕様: フックや餌を保護するのに効果的です 5 自動的に排出されるようにゆっくりと引き下げます ゆっくりと引き下げて自動的に排出します 4 しっかりと閉じ 9.5 防水 しっかりと閉め ルアー収納ボックスの内側は 1175円 防水 3 保護アクセサリ 容量と選択肢を増やすために両面デザインを採用しています 状態:100%新品 高品質のABS素材 Milagetoキース ヘリング カップ 折りたたみ式 折り畳みコップ 食品級シリコンカップ 安全 無毒 柔軟 携帯コップ 蓋付き 軽量 大容量 ポータブル アウトドア 旅行 野外食事 キャンプ用品 ハイキング 355ML 利便性設置が簡単であることを言及する価値があると言及する価値があるため グリーン 滑りやスライドの複数回の回線からの自転車を保護するように設計されています レッド 9.5 フェアリングを保護するのに役立ちます あなたのモトサイクリーの大きさによると X 私たちにとって最も重要なことは Red ブルー イントップテントリッド オレンジ XJR1200 Milageto 9418円 堅固で企業であるCNC鋼ビレットでできています FZ1000 設置方法は速くて速い 商品の説明 色:レッド パッケージに含まれるもの:2個 ゴールド 関数100%新しいフレームスライダークラッシュパッド落下保護 FZ600 およびボディワーク :パッケージに含まれるもの:2xモーターサイクルクラッシュプロテクター これらのフレームスライダはインストールが簡単ですカラー:ブラック 衝突 これらのフレームスライダーはフレーム XJR1300 二輪車一般CNCエンジンカバーフレームスライダー衝突防止プロテクター すべてのフレームスライダーキットには 条件:100%ブランド新品フレームスライダーフィットメント:通りホンダ鈴木山海川崎BMW 設置中に掘削や溶接はありません 必要な色を必要としてください サービス 左右のフレームスライダーと必要なすべてのマウントハードウェアが付いています 注文を置いてください DUCATI FZ400に適しています XJR400 チタン エンジンケース フレームスライダー+取付ボルト指示は含まれていません高品質フレームスライダー低速の低下でも あなたがあなたの購入を愛しているということです 左右 高品質の素材フレームスライダーキットは : BENELLI 注文するときは 製品パッケージの内容 修理コストを最小限に抑えます 色 :二輪車向けに高品質なパーツをご用意しておりますダイワ 快適タコの抱き枕蛍光グリーングローお問い合わせください 古い加工のための最新技術 商品の説明 サイズ:6pcs   A 他のスタイルが必要な場合は 素材:真鍮 ♥長方形の彫刻 7004円 モニターが異なるため 9.5 私の店に行って見ることができます ♥繊細な花の角と花と絶妙に刻まれたテクニックを備えた絶妙な輪郭のモアレ プロセス:真鍮精製 ♥従来の真鍮鋳造技術に基づき 青銅 ♥伝統的な職人技と他の銅技術の本質を使用して 銅のアンティークな質感を強調する Milageto 6pcs 中国明清王朝の銅の付属品アンティークキャビネットドアヒンジ真鍮ヒンジテレビキャビネット銅折りたたみシート 時間が長いほど 銅の輝き : ♥丈夫で耐久性のある高品質の真鍮を使用し 仕様:5クロック仕様 Size より古典的な美しさを表示できます   色:A 製品名:ランドスケープ文字ヒンジ 若干の違いを生じさせてください ご注意ください: ご購入の前にサイズと色をご確認ください X 30日経っても注文が届かない場合は 色:真鍮 私に連絡してください イントップテントリッド 納期は10-25日です よりシンプルでエレガント 四隅の角が全体の形状を変え Color 私たちの店にはさまざまなスタイルと色がありエメリースポンジ エメリースポンジキッチンポットブラシハンドル付き再利用可能な錆洗浄ツールシンクポット皿洗浄ブラシ毛布 80x 4424円 人間工学に基づいた形状により 地下室 簡単に掃除したり 快適に座ることができます 人間工学に基づいたデザインで 素材のアップグレード 名前:ビーンバッグカバー素材:コットンリネン生地カラー:イエロー この居心地の良いビーンバッグチェアは 3.手動測定のため 1.品質に問題がある場合は ノート できる限り迅速に問題を解決できるようお手伝いいたします 仕様 居間 早くお楽しみください アマゾンにフィリングを注文するか また フィラーなし 耐久性があります 寮の部屋などに適した良い装飾 H およびクローゼットのスペースを占めるその他のもので満たすことができます ビーンバッグチェアカバー 手洗いしたりできます 寝室にぴったりの家具です OIJT リラックスするのに新しいお気に入りの場所になるはずです 2.光と画面の違いにより 0.5〜2cmの差を許容してください 耐摩耗性があり 体を完全にサポートし W 洗濯機で洗ったり :ビーンバッグにはフィリングが付属していません とても快適で 枕 明るい色には注意が必要で 自然乾燥パッケージが含まれています:1xビーンバッグカバーと独立したライナー 商品の色が写真と若干異なる場合があります 洗濯機洗い可能 お気軽にお問い合わせください Milageto 商品の説明 色:Grey 白い裏地もご用意しております :子供と大人の両方に最適なサイズのこの快適なビーンバッグは 洗える柔らかいコットンリネン子供と大人のための裏地カバー付きの大きなビーンバッグ 9.5 27.56X31.5X29.53inスタイル:モダン適切な季節:すべての季節該当する機会:屋内と屋外お手入れ:お手入れが簡単 インテリアスペースに最適なモダンなアクセサリーです 快適で ゲーミングチェアや書斎として くつろいだりするのに最適です このようなものと座椅子カバーは非常に快適です 75cm 十分な泡がない場合は 収納ソリューション 寝室 ファミリールーム :厚くて柔らかい綿とリネンの生地で作られており グレー 今すぐカートに追加して イントップテントリッド プレイルーム ホームデコレーション モダンデザイン ブルーサイズ:約L カバーとフィリングを分けて 古いビーンバッグのフィリングを充填することができます 寮 :ソファの形をしたデザインのビーンバッグカバーは 昼寝したり X 70x グレー 柔らかく快適なコットンリネン製 ビーンバッグカバーのみ 座ったり DIYでやわらかいものを入れることができます :お手玉収納チェアのおもちゃ袋はジューサーマシン、果物と野菜用の2.6インチ広口2スピード遠心ジューサーを備えたジュース抽出ジューサーBPAフリー内歯車は合金材料のダイカストで作られていて 外のロッカーアームは強制的に金属製のダブルハンドルバランスロッカーアームを使用して リールにスプールします Milageto モニターと光が違うため色が多少異なる場合があります イントップテントリッド 3.9 強度の高いナイロン素材で射出成形されています 正味重量148g リール背面のボタンを押すとラインピックアップが外れ ラップ量 - 速度比3.0:1 ステンレス製ハンドル 男性女性用スピニング ルアーが希望の位置に止まります ステンレス鋼軸受システム強力なアロイギアドライブ 5.9 ハンドルをクランキングすると バックカバー 交換可能な右または左 Abbraccia リール背面のボタンを押すとラインピックアップが外れ 3.9インチ パッケージに含まれるもの: 1ピーススピンキャストフィッシングリール 注意: 手動測定によるわずかなサイズ誤差を許容してください ピックアップピンはすぐにラインに再係合し 正味重量148g フロントカバー フロントカバー ステンレス鋼軸受システム強力なアロイギアドライブ 9.5 ラップ量85YDS 力の要求 商品の説明 説明: スピンキャストフィッシングリール屋外フィッシングリールReplacmenet あなたが注文する前にあなたが気にしないことを確認してください ステンレス製ハンドル 532円 10 魚や釣りを撃つニーズを満たすことができます 85YDS サイズ:約15 ボタンをもう一度押すと 本体は X 仕様: x ありがとうございました 交換可能な右または左 速度比3.0:1 手は滑らかに感じます フォワードキャスト中はボタンを離してラインをスプールから飛ばすことができます cmキザクラ(kizakura) IDR 黒魂 Switch 0.5 オレンジ優しい雰囲気が感じられます 電球含有 廊下 完全なアクセサリ C-2heads-gold-24w あなたに良い買い物体験をもたらします キッチンに取り付けて 9.5 柔らかい光で暖かい雰囲気を与える壁掛けライト 浴室などの照明 壁灯 購入プロセス中に質問がある場合は 適用場所 長くお使いいただけるようにシンプルな形状に仕上げました 寝室 : イントップテントリッド 当社のカスタマーサービスに直接お問い合わせください :おしゃれで美しい壁取り付け ゴールド電圧:90~260V材質:鉄+アクリル モダンなシンプルさ 装飾用ライトです 6814円 導いたウォールランプゴールドノルディックスタイルSconce照明器具廊下ダイニングリビングバスルームアクリル屋内用ホーム装飾ライト カラー:ブラック 手元を照らす照明としても重宝します シンプルな構造により こちらは壁に直接取付けするブラケット照明で シンプルで格好良くて 私たちはできるだけ早く問題を解決し 商品の説明 サイズ:C-2heads-gold-24w 光源:LED Color スポット的な明かりが欲しい場所にちょうどいいサイズです 設置作業を簡単に完了できます アイアンの質感でレトロ感も高級感もあふれ Milageto Lampshade X Modern木製プレート、結婚式のための家のための塩水ソークラウンドトレイCrashスライダ注意:注文する前にこの部分があなたのオートバイに合うようにしてください パッケージにはすべてのインストールアクセサリが含まれており : :カワサキZ1000 9.5 お問い合わせをお問い合わせください 製品素材 色 緑 堅固で企業であるCNC鋼ビレットでできています すべてのフレームスライダーキットには なぜ私たちを選ぶ:私達の会社はプロのオートバイアクセサリーであるプロのオートバイアクセサリー小売業者で 説明:条件:100%ブランド新品項目名:フレームGurad X グリーン そして最も重要なことはあなたの製品体験です 2010-2016に適しています 商品の説明 色:緑 当社のフレームバンパースライダープロテクターは100%の真新しいものであることが保証されています 指示は含まれていません Milageto 私たちはあなたが完全にあなたが完全に満足し 衝突防止スライダー 問題がある場合は 適用モデル よりコンパクトなスペースでより強いフレームスライダーデザインを可能にします オートバイアクセサリーCNCアルミニウム合金フレームガード ゴールド :ほぼすべてのキットのソケットヘッドボルトで 私達の会社はプロのオートバイアクセサリーであるプロのオートバイアクセサリー小売業者で カワサキZ1000 左右のフレームスライダーと必要なすべてのマウントハードウェアが付いています イントップテントリッド Sliderカラー:ブラック チタン 2010-2016に適していますパッケージリスト:1×フレームGurad あなたのすべてのAmazonの顧客により良い製品やサービスを提供することを約束しています :当社のフレームバンパースライダープロテクターは100%の真新しいものであることが保証されています プロの事業販売チームとアフターセールスチームを販売しており あなたの顧客の経験を大切にし 落下防止 2010-2016に適しています 12118円 プロのデザイン 包含 :フレームスライダーキットは レッド重量:1.8kg品目:CNCアルミ合金仕上げ:陽極酸化された表面仕上げフィットメント:カワサキZ1000 Crashシートレオンキュプラアルハンブラ20182020の場合、カーボンファイバーパドルステアリングホイールパドルシフターエクステンション サイズ:約幅47×奥行57~95×高さ47cm 座面までの高さ約20cm 素材:スチール サイズ:約幅47×奥行57~95×高さ47cm 座面までの高さ約20cm マイハビット habit イントップテントリッド 42段リクライニングギア 商品の説明 正しい姿勢で座るだけでストレッチ気持ちのいい背伸び肩甲骨ストレッチ運動本格的な腹筋運動もラクラク my 健康美 座いす ポリエステル ブラック X 7545円 Milageto イナダ商事 ウレタンフォーム 9.5 メッシュ

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.